Badanie procesu terapii uzależnień: rola niespecyficznych czynników terapii część 1

 

Przegląd rozdziału

Szczegółowe poznanie roli niespecyficznych czynników terapii ma zasadnicze znaczenie dla badań nad procesami leczenia uzależnień, ale problem ten często jest pomijany w dyskusjach na temat metod terapii opartych na wiedzy główny nacisk kładzie się na dokumentowanie względnej skuteczności i efektywności określonych, specyficznych interwencji lub na gromadzenie dowodów mających świadczyć o solidnym ugruntowaniu naukowym danego podejścia teoretycznego. W rozdziale tym zostaną przedstawione klasyczne oraz nowsze dane świadczące o roli niespecyficznych czynników leczeniu uzależnień. W celu uporządkowania materiału szczególny nacisk położono na niespecyficzne czynniki skladające się szeroko pojętą kategorię motywacji do leczenia. Pomimo problemów związanych z preczyjnym zdefiniowaniem i z pomiarem motywacji do leczenia (Dreischner, Lammers, van der Staak 2004), znaczenie tych czynników bardzo wyraźnie ujawnia się w dwóch ważnych typach zjawisk związanych z leczeniem i właściwych dla wszystkich metod leczenia: 1) tylko mały odsetek osób wykazujących zachowania świadczące o uzależnieniu i występowaniu związanych z nim zaburzeń poszukuje specjalistycznego leczenia (Cunningham, Breslin 2004) oraz 2) znaczny odsetek osób, które zdecydowały się na podjęcie leczenia, przerywa je przedwcześnie (Stark 1992). W dalszych częściach tego rozdziału najważniejsze zostaną podsumowane ustalenia dotyczące motywacji w dwu fazach występujących we wszystich programach terapii uzależnień: podejmowanie leczenia oraz zaangażowanie w leczenie i wynik leczenia.

 

 

 

POZIOM ZGŁASZALNOŚCI

Poziom zgłaszalności to niespecyficzny konstrukt pojawiający się w badaniach nad ścieżkami wiodącymi pacjentów do podjęcia leczenia, barierami na tej drodze oraz elementami whatwiającymi podięcie decy poddaniu sęterapi. Jest wiele danych świadczących o tym, że istnieje wielki rozziew między liczbą osób, które mogłyby skorzystać z lecznictwa uzależnień, a liczba tych, którzy decydują się na skorzystanie z pomocy placówek otwartych lub zamknietych (Cartwright. Solano 2005: Cunningham, Breslin 2004: Perkonigg i in. 2006: Popova, Fischer 2006). Spośród osób, które nigdy nie szukaly specjalistycznego leczenia, część samodzielnie wychodzi z uzależnienia lub rozwiązuje swoje problemy wynikające z uzależnienia od alkoholu czy narkotyków (Cunningham 1999, 2000: Sobell, Cunningham, Sobell 1996), podczas gdy inni korzystają z programów samopomocowych i nieformalnych źródeł pomagających w osiągnięciu pożądanych zmian zachowania (Perkonigg i in. 2006). Inni nie zgłaszają się na leczenie powodowani bądź
wstydem, obawą przed społecznym napiętnowaniem (Cunningham, Sobell, Sobell, Agrawal. Tonetto 1993: Grant 1997). Sa też tacy, którzy zdają sobie sprawę, że leczenie jest im potrzebne, ale z takich czy innych powodów ostatecznie się na nie nie decydują Digiusto, Treloar 2007). Jedną z systemowych barier do podjęcia leczenia jest brak zaangażowania placówek podstawowej opieki zdrowotnej w diagnozowanie problemów alkoholowych i narkotykowych. Garnick, Horgan, Merrick i Hoyt (2007) udokumentowali względnie niski wskaźnik rozpoznawania problemów tego typu podczas rutynowych badań okresowych i starali się wykazać, że strategie mające na celu redukowanie szkód wynikających z nadużywania substancji psychoaktywnych powinny uwzględniać zwiększanie liczby osób, które trafiają do lecznictwa uzależnień, i poprawę jego dostępności. Andersen (1995) postawił tezę, że dostęp do leczenia ma związek z pewnymi zmiennymi predysponującymi (wiek, płeć, grupa etniczna, przeszłość kryminalna) zmiennymi związanymi z potrzebą (przejawy i nasilenie problemu bezpośrednio przed zgłoszeniem się po pomoc) i zmiennymi ułatwiającymi (system opieki zdrowotnej, osobiste zasoby ułatwiające dotarcie do leczenia). Inni Allen, Dixon 1994) wskazywali bariery zewnętrzne(funkcjonowanie systemu opieki zdrowotnej, struktura programu czy kontekst społeczno-kulturowo-środowiskowy) oraz wewnętrzne przekonania i opinie jednostki) utrudniające podjęcie leczenia. Te dwa podejścia są przydatne w porządkowaniu bogatej literatury na temat dostępu do leczenia. Ponizej przedstawiono reprezentatywne wyniki uzyskane w badaniach na ten temat ze szczególnym uwzględnieniem zmiennych związanych motywacja.

 

Zmienne predysponujące i związane z potrzebą

Do lecznictwa uzależnień z większym prawdopodobieństwem trafiają mężczyni Greenfield i in.2007: Weisner, Mertens, Tam, Moore 2001). osoby pracujące (Weisner i 2001 in.) w starszym wieku (Jackson, Booth, McGuire. Salmon 2006 Weisner, Matzger Tam, Schmidt 2002) i bez niepełnosprawności (Kahn, Deck, Gabriel. Farrell 2007). Wykazano, że kobiety mające dzieci, zwłaszcza gdy w grę wchodzą problemy związane przyznaniem/odebraniem opieki rodzicielskiej. wykazują niższą motywację do podjęcia leczenia (Wilke, Kamata. Cash 2005) być może z powodu emocjonalnych i praktycznych trudności związanych z koniecznością organizacji opieki dla dzieci lub ze względu na możliwe prawne konsekwencje przyznania się do uzależnienia od substancji psychoaktywnych. Należy jednak zwrócić uwagę, że inne badania wskazują na wplyw jeszcze innych demograficznych predyktorów podejmowania leczenia (Xu, Wang, Rapp, Carlson 2007) Jest wielce prawdopodobne, że między tymi predysponującymi zmiennymi występują złozone interakcje, które zostaną wyjaśnione dopiero w wyniku dalszych badań.

Jeśli chodzi takiej możliwości zwykle o potrzebę leczenia, osoby poszukujące wykazują większe upośledzenie funkcjonowania lub silniejsze uzależnienie (Breda Heflinger 2007: Carpenter, Miele, Hasin 2002: Weisner i in. 2002), częściej nadużywają nielegalnych nižlegalnych substancji (Weisner i in. 2002), częściej mają za sobą próby podejmowania leczenia (Cunningham 2004: Freyer i in. 2007) oraz częściej problemy z prawem w jakiś sposób są związane leczeniem (Epstein, Hourani, Heller 2004). Predyktorem zgłoszenia się do leczenia jest silne odczuwanie jego potrzeby oraz motywacja do porzucenia nałogu (Neff, Zule 2002). Pośród tych, którzy mają już za sobą choć jedną próbę leczenia, czynniki zwiększające prawdopodobieństwo powrotu do leczenia to: przyjmowanie wyższych dawek substancji uzależniającej oraz potrzeba skorzystania z dodatkowych usług ośrodka terapeutycznego (Grella, Hser, Hsieh 2003). Digiussto i Treloar (2007) porównali dwie grupy osób, które miały za sobą historię używania opiatów lub psychostymulantów: 1) osoby, które nie podejmowały prób leczenia: 2) osoby, które były wcześniej leczone bądź aktualnie korzystały terapii. Uczestników oceniono pod kątem trzech zmiennych społeczno-demograficznych (wiek. plec, poziom wykształcenia), siedmiu zmiennych związanych z potrzebą i dziewięciu zmiennych ułatwiających. Zadna ze zmiennych spoleczno-demograficznych nie miala związku z podjęciem leczenia. Natomiast większa częstotliwość przyjmowania narkotyku i poważniejsze problemy zdrowotne związane z przyjmowaniem narkotyków (wirusowe zapalenie wątroby lub HIV) okazały się czynnikami zwiększającymi prawdopodobieństwo poddania się leczeniu. Wynika stąd, że ważniejszymi determinantami podjęcia leczenia mogą być zmienne związane z potrzebą niż zmienne graficzne spoleczno-demograficzne.

 

Bariery wewnętrzne i osobiste czynniki ułatwiające podjęcie leczenia

Badacze zidentyfikowali wiele różnych barier wewnętrznych zmniejszających prawdopodobieństwo skorzystania z terapii uzależnień. W badaniu nad uzależnionymi od narkotyków ciężarnymi kobietami Jessop, Humphreys, Brindisi Lee (2003) ustalili, że lęk przed utratą prywatności (Nie cierpię, jak mi zadają pytania o prywatne sprawy") i strach przed leczeniem ("Boję się tego, co może się zdarzyć w trakcie leczenia") przeszkadzały w zgłoszeniu się na leczenie. Dodatkowo niski poziom świadomości problemu oraz niska gotowość do leczenia i niski poziom zapotrzebowania na zmianę zmniejszały prawdopodobieństwo zgłoszenia się do terapii (De Weert-Van Dene, Schippers, De Jong, Schrijvers 2002: Rapp i in. 2007: Simpson, Joe 1993). Rapp ze współpracownikami (2006) badali relacje między wewnętrznymi i zewnętrznymi barierami u osób, które podjęły leczenia, i stwierdzili, że brak świadomości problemu wiąże się niskim nasileniem potrzeby zmiany, a to jeszcze nie z kolei jest predyktorem poziomu gotowości poddania się terapii. Ciekawe, że autorzy gotowość do zmiany i gotowość do podjęcia terapii traktują jako odrębne zmienne (zob. także Freyer i in. 2005). Możliwe, że niechęć do leczenia i gotowość do podjęcia leczenia to dwa odrębne konstrukty, które w indywidualny sposób wpływają zarówno na bariery, jak i na czynniki ułatwiające.

 

Bariery zewnętrzne i czynniki ułatwiające związane z systemem lecznictwa uzależnień

Wśród czynników, które utrudniają dostęp do leczenia uzależnień jest czas oczekiwania jak długo trzeba czekać na wstępną konsultację i/lub jak długo trzeba czekać od konsultacji do rozpoczęcia terapii) (Appel, Ellison, Jansky, odak 204). Czas oczekiwania jest ściśle związany z liczbą miejsc w programach leczniczych (Wenger, Rosenbaum 1994). Zebrano sporo danych świadczących o tym, że dłuższy czas oczekiwania zmniejsza prawdopodobieństwo podjęcia leczenia (Chawdhary i in. 2007: Claus, Kindleberger 2002, Jackson i in. 2006: Redko, Rapp, Carlson 2006). Nie jest jednak jasne, czy rzeczywiście zachodzi odwrotna korelacja między czasem oczekiwania a motywacją do podjęcia leczenia (Best i in. 2002). Zmienna płci modyfikuje wpływ zmiennej czasu oczekiwania. Downey, Rosengren i Donovan (2003) podawali, że kobiety dłużej od mężczyzn pozostają na listach oczekujących, zanim zrezygnują z leczenia oraz rzadziej zgłaszają się na leczenie w wyniku skierowania.

Sposób postrzegania systemu lecznictwa uzależnień i jego personelu w tym na przykład przekonanie o braku dostępności odpowiednich terapii, niedobre doświadczenia z wcześniejszego leczenia, negatywne nastawienie wobec personelu Digiusto, Treloar 2007) oraz lęk przed restrykcyjnymi działaniami personelu Uessop i in. 2003) to bariery utrudniające podję

• nast.