Naukowo udokumentowane interwencje kierowane do młodziezy nadużywającej substancji psychokatywnych

WPROWADZENIE

Używanie alkoholu i narkotyków przez nastolatków od lat jest postrzegane W Stanach Zjednoczonych jako problem z zakresu zdrowia publicznego. Zgodnie z Wynikami badania sondażowego Youth Risk Behavior Surveillance Survey (badanie zachowań ryzykownych wśród młodzieży) 75% nastolatków co najmniej raz w życiu piło alkohol, a niemal 45% piło alkohol W ciągu ostatnich 30 dni (U.S. Department of Health and Human Services 2008). Niemal połowa młodzieży (47%) próbuje narkotyków przed ukończeniem średniej szkoły (U.S. Department of Health and Human Services 2007).

Używanie alkoholu i narkotyków w wieku młodzieńczym może mieć poważne i dalekosiężne szkodliwe konsekwencje, np. śmiertelne lub poważne obrażenia odniesione w wyniku wypadków drogowych, do których dochodzi pod wpływem alkoholu bądz narkotykow, stosowanie przemocy i bycie jej ofiarą, przestępczość młodocianych i związane z nią problemy prawne, zaburzenia psychiczne, zachowania ryzykowne i problemy neurologiczne. Używanie substancji psychoaktywnych może zaburzać procesy rozwojowe, utrudniać młodzieży radzenie sobie z ważnymi zadaniami rozwojowymi i przechodzenie do pełnienia dojrzałych ról społecznych oraz zwiększać ryzyko narkomanii lub alkoholizmu w wieku dojrzałym (Brown i in. 2008; Maggs, Patrick, Feinstein 2008).

Trzy dekady badań nad skutecznością interwencji i terapii kierowanych do nastolatków używajacych substancji psychoaktywnych dowodzą, że terapie te są skuteczne (Orford 2008; Williams, Chang 2000). Celem tego rozdziału jest podsumowanie aktualnego zasobu wiedzy w dziedzinie interwencji opartych na dowodach naukowych przeznaczonych dla nastolatków używających substancji psychoaktywnych. Składa się on z trzech części: w pierwszej omówimy kryteria uznawania terapii za opartą na dowodach naukowych. W drugiej przedstawimy terapie, których skuteczność po wielokroć była potwierdzana w różnych badaniach. Natomiast w trzeciej przedstawimy kierunki przyszłych badań.

 

 

SYSTEMATYCZNE PRZEGLĄDY PUBLIKACJI I METAANALIZY
Systematyczne przeglądy publikacji i metaanalizy zestawiają Wyniki uzyskiwane w różnych badaniach. Są one bardziej rygorystyczne metodologicznie od popularnych przeglądów literatury polegających na przytaczaniu opisów badań, które autor interpretuje z pozycji eksperta. Punktem wyj ścia opracowań, o których mowa, jest analiza wielu pozycji literatury przedmiotu, które następnie są albo nie są kwalifikowane do dalszych analiz na podstawie wyraźnie określonych kryteriów. Analizy te często są uzupełniane pozyskiwanymi od badaczy danymi z badań niepublikowanych, co ma na celu zredukowanie efektu „publikacyjnego zniekształcenia", spowodowanego tendencją do publikowania wyników pozytywnych i pomijania negatywnych. W analizach dokonuje się oszacowania poziomu statystycznej istotności wyników i przeprowadza się dodatkowe analizy ilościowe na zbiorczej bazie danych (dane ze wszystkich badań), aby sformułować ogólne wnioski dotyczące terapeutycznej skuteczności interwencji. I wreszcie Wprowadza się kryteria pozwalające określić jakość stosowanych W badaniach metodologii (np. Nathan, Gorman 2002) oraz kategoryzuje interwencje W zależności od poziomu potwierdzenia empirycznego (np. Chambless, Hollon 1998). Jak dotąd, informacje zawarte W przeglądach i metaanalizach stanowią najlepsze źródła Wiedzy o tym, które interwencje są najlepiej potwierdzone empirycznie.

Opublikowano Wyniki kilku systematycznych analiz badań dotyczących efektywności interwencji kierowanych do nastolatków nadużywających alkoholu i narkotyków, które podsumowują stan wiedzy (np. Deas 2008; Deas, Thomas 2001; Jensen, Howard, Vaughn 2004; Slesnick, Kaminer, Kelly 2008; Williams, Chang 2000) na temat interwencji stosowanych W Warunkach ambulatoryjnych (Waldron, Turner 2008), W terapiach rodzinnych (Austin, Macgowan, Wagner 2005; Ozechowski, Liddle 2000) i w psychofarmakologii (Waxmonsky, Wilens 2005). Jest też kilka prac poświęconych metodom adresowanym do szczególnych subpopulacji, takich jak mniejszości etniczne (np. Huey, Polo 2008) czy pacjenci ze współwystępującymi zaburzeniami psychicznymi (Bender, Springer, Kim 2006).

Skuteczność terapii
Raporty z badań zwykle prezentują wyniki statystycznie istotne. Stwierdzenie statystycznej istotności nic jednak nie mówi o wielkości uzyskanego efektu. Wielkość
efektu to siła związku między dwiema zmiennymi. Informacji takiej dostarczają statystyczne miary wielkości efektu. Najlepiej znaną miarą wielkości efektu jest
wskaźnik d Cohena (1988). Wskaźnik ten jest miarą siły związku między dwoma rozkładami zmiennych. Progom dla małej, umiarkowanej lub dużej wielkości efektu przypisano odpowiednie wartości współczynnika zgodności d Cohena: 0,20, 0,50 i 0,80. Publikacje z najnowszych metaanaliz informują, że wielkość efektu interwencji ograniczających nadużywanie substancji przez mlodzież osiąga poziom mały lub umiarkowany. W metaanalizie Hueya i Polo (2008) uwzględniającej wyniki 22 kontrolowanych eksperymentów klinicznych z udziałem dzieci i mlodzieży poszukujących leczenia z powodu zaburzeń psychicznych ustalono, że psychoterapia
dawala mały lub średni efekt we wszystkich analizowanych badaniach (w całej próbie d Cohena = 0,44, a w badaniach porównujących stosowanie terapii do sytuacji
kontrolnych - brak terapii lub placebo - d Cohena = 0,57). Wynika stąd, że nieco więcej niż 2/3 młodych ludzi uczestniczących W terapii zaburzeń psychicznych
(dotyczy to także psychoterapii uzależnień) uzyskuje korzyść z terapii. Również Waldron i Turner (2008) uznali - na podstawie metaanalizy wyników eksperymentów klinicznych dotyczących ambulatoryjnych programów i terapii uzależnień dla nastolatków - przeciętne efekty stosowanych terapii za małe i umiarkowane (d Cohena = 0,45). W podsumowaniu stwierdzili, że z danych zebranych w ramach analizowanych badań wynika, iż kilka określonych metod terapeutycznych przynosi pozytywne efekty.
Ogólnie rzecz biorąc, analizy wykazały, że terapie te są skuteczne w leczeniu uzależnienia wśród młodzieży. Jednakże wciąż jeszcze nie można definitywnie stwierdzić, które są skuteczniejsze od innych. O niewielkiej liczbie interwencji można powiedzieć, że ich skuteczność została potwierdzona empirycznie. Za najlepiej udokumentowane empirycznie uważa się terapię rodzin i terapię poznawczo-behawioralną. Coraz więcej badań klinicznych prowadzi się od niedawna również nad takimi metodami, jak Assertive Community Reinforcement Approach i farmakoterapia. Poniżej opisujemy pokrótce interwencje, które oceniono jako najlepiej spelniające surowe kryteria skuteczności udokumentowanej naukowo.

INTERWENCJE

Terapie rodzin

Wśród podejść o empirycznie potwierdzonej skuteczności najczęściej wymienia się różne odmiany terapii rodzin. Metody terapii rodzin o empirycznie potwierdzonej skuteczności mają kilka cech wspólnych. Są to metody, ktorych procedury są szczegółowo opisane, opierają się na badaniach, z których Wynika, ze nadużywanie i substancji psychoaktywnych i inne problemowe zachowania młodzieży są przejawem procesów dysfunkcjonalnych zachodzących W środowisku rodzinnym. Terapia zaczyna się od wielowymiarowej i wszechstronnej diagnozy pacjenta i jego rodziny, mającej na celu zidentyñkowanie wewnątrz- i zewnątrzrodzinnych wzorów interakcji, przyczyniających się do zachowań problemowych. Terapia rodzin dostosowuje się do specyficznych potrzeb uczestniczących w nich rodzin i wykorzystuje strategie interwencyjne zaczerpnięte z różnych podejść W celu identyfikacji czynników ryzyka i czynnikow ochronnych. Kwestie motywacji i zaangażowania pojawiają się na określonych etapach terapii.

Wielowymiarowa terapia rodzin (multidimensional family therapy, MFT) to terapia ambulatoryjna stosowana w przypadku młodzieńczego nadużywania substancji psychoaktywnych i związanych z tym problemów (Liddle 2002). Jest rozwojowo i środowiskowo zorientowana metoda, uwzględniająca wzajemne oddziaływanie
na siebie czynników środowiskowych i indywidualnych, takich jak szkoła, sąd dla nieletnich, sieć wsparcia rówieśniczego i społecznego. Terapia ta skupia się
na czterech obszarach: 1) nastolatku, 2) rodzicach i innych członkach rodziny, 3) wzorach interakcji w rodzinie i 4) pozarodzinnych systemach oddziałujących na
zachowanie (Liddle, Rowe, Dakof 2007). Wśród stosowanych technik wymienia się odbudowę więzi z rodzicem/rodzicami, zaangażowanie rodziny i nastolatka w działanie grup samopomocowych i zachęcenie do korzystania z poradni przeciwnarkotykowej, doskonalenie umiejętności wychowawczych rodziców (np. sprawowanie nadzoru i utrzymywanie dyscypliny), rozwijanie sieci wsparcia, praca nad poprawą komunikacji i umiejętności interpersonalnych. Stosuje się też podejście zwane zarządzaniem przypadkiem.

Celem terapii jest przekształcenie narkotykowego stylu życia nastolatka w styl życia zgodny z normami rozwojowymi i poprawa funkcjonowania W kilku istotnych obszarach, między innymi nawiązywanie pozytywnych więzi z rówieśnikami, prawidłowy proces rozwoju tożsamości, nawiązanie więzi ze szkołą i innymi prospołecznymi instytucjami, wypracowanie autonomii W relacji z rodzicami. Cele formułowane dla rodzica/ rodziców to wzmocnienie rodzicielskiego zaangażowania i zapobieganie rezygnacji z podejmowania wysiłków wychowawczych, poprawa relacji z nastolatkiem i wzorów komunikacji, doskonalenie umiejętności rodzicielskich i (np. stawianie granic, sprawowanie nadzoru, dozowanie autonomii). W zależności od źródła współczynnik wielkości efektu w tym modelu terapii ma poziom od umiarkowanego do dużego (Austin, Macgowan, Wagner 2005; Waldron, Turner 2008)

Funkcjonalna terapia rodzin (functional family therapy, FFT) to program ugruntowany w badaniach empirycznych, skierowany do całych rodzin nastolatków z zaburzeniami zachowania (Alexander, Pugh, Parsons, Sexton 2000: Sexton, Alexander 2000). Interwencje w ramach tego modelu skupiają się środowisku, na funkcjona
nowaniu indywidualnym i w obrębie rodziny, a terapeuta jest istotnym elementem procesu zmiany. W zależności od potrzeby program składa się z 8 do 30 sesji bezpośrednich oddziaływań. Można w nim wyróżnić trzy fazy: 1) praca nad zaangażowaniem i motywacją, 2) praca nad zmianą zachowania oraz 3) uogólnienie. W każdej fazie korzysta się z diagnozy i stosuje specyficzne empirycznie potwierdzone strategie interwencyjne, które mają przybliżać osiągnięcie celów terapeutycznych. Funkcjonalna terapia rodzin ma silny komponent poznawczy zintegrowany z systematycznym treningiem umiejętności komunikacji w obrębie rodziny, umiejętności rodzicielskich i rozwiązywania konfliktów.

Vaughn i Howard (2004) dostarczają mocnych dowodów skuteczności funkcjonalnej terapii rodzin zarówno stosowanej samodzielnie, jak i w polączeniu z innymi interwencjami (np. z terapią poznawczo-behawioralną). Metaanalizy (Austin, Macgowan, Wagner 2005: Waldron, 2008) wykazują wskaźniki
wielkości efektu na poziomie dużym w ograniczeniu poziomu spożycia alkoholu i narkotyków w eksperymentalnych badaniach spełniających relatywnie rygorystyczne standardy metodologiczne. Badania Waldrona i wspólpracowników (Waldron, Slesnick, Brody, Turner, Peterson 2001: Waldron, Turner, Ozechowski 2005) wykazały, że pod wpływem terapii znacząco obniży się poziom używania substancji, mierzony tuż po jej zakończeniu i w późniejszym badaniu kontrolnym. Waldron ze współpracownikami porównywali skuteczność funkcjonalnej terapii rodzin stosowanej samodzielnie i w połączeniu z terapią poznawczo-behawioralną oraz z grupowym treningiem umiejętności społecznych. W badaniu kontrolnym stwierdzono statystycznie istotne zmniejszenie liczby dni, w których uczestnicy terapii sięgali po alkohol i marihuanę, oraz zwiększenie odsetka młodzieży utrzymującej abstynencję.

Terapia wielosystemowa (multisystemic family therapy, MFT) to intensywna interwencja, u której podstaw leży przekonanie, że używanie przez nastolatków substancji psychoaktywnych jest spowodowane oddziaływaniem środowiska rodzinnego. Na program sklada się okolo 60 godzin sesji terapeutycznych w czasie czterech miesięcy. Terapia ta opiera się na modelu spoleczno-środowiskowym, zgodnie z którym zachowania problemowe determinowane są przez wielorakie wzajemnie na siebie oddzialujące zwrotnie czynniki- indywidualne, rodzinne, rówieśnicze, dotyczące szkoły i spoleczności. Terapia odbywa się w naturalnym środowisku (np. w domu, w szkole, w spoleczności) i w jej centrum stoi rodzina. To rodzina wyznacza cele terapii, a terapeuci pomagają jej je osiągnąć. Terapia często skupia się na wzmacnianiu naturalnych systemów wsparcia i usuwaniu barier utrudniających rodzinie korzystanie pomocy (np. uzależnienia rodziców, znaczny stres, złe relacje między rodzicami)Terapeuci nie mają wielu klientów, spotykają się z powierzoną im rodziną dwa, trzy razy w tygodniu i są dla niej dostępni bez ograniczeń (24 godziny na dobę, siedem dni w tygodniu), aby móc reagować na kryzysy rodzinne. W terapii tej stosuje się specyficzne empirycznie potwierdzone strategie interwencyjne zaczerpnięte z poznawczo-behawioralnej. behawioralnej i pragmatycznej terapii rodzin.

Terapia wielosystemowa jest skuteczna w pracy nad różnymi problemowymi zachowaniami, takimi jak przestępczość nieletnich, przemoc i nadużywa substancji psychoaktywnych (Waldron, Turner 2008). W dwóch z wczesnych randomizowanych eksperymentów klinicznych, poświęconych ocenie skuteczności terapii wielosystemowej z udziałem agresywnych, chronicznie łamiących prawo nastolatków, brano pod uwagę uzywanie substancji (Borduin i in. 1995 Henggeler, Melton, Smith 1992). Wyniki dotyczące używania substancji psychoaktywnych opublikowano w jednym raporcie (Henggeler i in. 1991), a dane na temat wielkości uzyskanego efektu przytoczono w opublikowanej metaanalizie wyników siedmiu badań na temat terapii wielosystemowej, której autorami byli Curtis, Ronan i Borduin (2004). Wprawdzie skuteczność mierzona współczynnikiem wielkości efektu określono na poziomie od umiarkowanego do dużego, w odniesieniu do różnych zachowań problemowych podlegających modyfikacji to wielkość efektu w odniesieniu do używania substancji psychoaktywnych była umiarkowana w jednym badaniu (d 0,64, SD
0,33) i niska w drugim d 0,25, SD 0,08)

Kotka strategiczna terapia rodzin (brief strategic family therapy, BSFT) ma na celu doprowadzenie do zmiany dysfunkcjonalnych wzorów interakcji rodzinnych i
kulturowych kontekstualnych czynników, które wplywają na problemowe zachowania nastolatka. Nastolatek używający substancji psychoaktywnych postrzegany jest jako członek rodziny manifestujący objawy również te związane z używaniem substancji, które wskazują na problemy w obrębie systemu rodzinnego (Szapocznik,
Kurtines 1989). Terapia sklada się z 8-12 cotygodniowych spotkań i przebiega w czterech fazach: 1) budowanie związku terapeutycznego (łączenie), 2) diagnozowanie zasobów rodziny i problemowych relacji (diagnoza), 3) rozwijanie strategii zmiany (restrukturyzacja) oraz 4) wdrażanie strategii zmiany i wzmacnianie nowych poziomów kompetencji rodziny. Celem interwencji jest korekta złych wzorów interakcji rodzinnych (np. negatywizm i obarczanie winą) najbardziej bezpośrednio wpływających na przystosowanie psychospoleczne nastolatka, przez stosowanie praktycznych strategii terapeutycznych dostosowanych do sytuacji rodziny. Poszczególne problemy przepracowywane są sekwencyjnie i strategicznie.

Wnioski z metaanaliz wyników badań na temat skuteczności krótkiej strategicznej terapii rodzin są niejednoznaczne. Weksperymentach klinicznych wykazywano pre-post redukcję używania substancji psychoaktywnych i wyższe wskaźniki abstynencji po zakończeniu terapii wśród modzieży uczestniczącej w takiej terapii w porównaniu z efektami innych oddziaływań (np. Coatsworth, Santisteban, McBride, Szapocznik 2001; Joanning, Thomas, Quinn, Mullen 1992: Robbins. Szapocznik, Dillon, Turner, Mitrani, Feaster 2008 Santisteban, rez-Vidal, Kurtines 2003: Szapocznik, Kurti Foote, Perez-Vidal, Hervis 1983, 1986). Oszacowane statystycznie wartości współczynników efektu wahały się od małego do umiarkowanego w odniesieniu do zmiany poziomu używania substancji psychoaktywnych pre-post i w porównaniu z grupą kontrolną. Austin, Macgowan i Wagner (2005) stwierdzili, że ich metaanaliza nie ujawnila znaczącego wpływu stosowania strategicznej terapii ani na poziom używania narkotyków, ani spożycia alkoholu, a miary wielkości efektu przyjmowaly wartości wskazujące na niską skuteczność. Wydaje się, że potrzebna jest kontynuacja badań, mających na celu ocenić skuteczności krótkiej strategicznej terapii rodzin dla nastoletnich konsumentów substancji psychoaktywnych.

Behawioralna terapia rodzin (family behavior therapy) to ambulatoryjna metoda behavioralnej interwencji dla nastolatków sięgających po substancje psychoaktywne, manifestujących związane z ich używaniem inne zachowania problemowe takie jak depresja, konflikty rodzinne, absencja w szkole czy w pracy. Terapia ta wykorzystuje metody zaczerpnięte modelu wsparcia społecznego dla zwiększenia poziomu zaangażowania i poprawy frekwencji na zajęciach (Donohue, Azrin 2001). Nastolatkowie uczestniczą w sesjach terapeutycznych w towarzystwie przynajmniej jednego członka rodziny zwykle rodzica. Wśród innych interwencji można wymienić zawieranie kontraktów behawioralnych, mających na celu wzmacnianie pożądanych zachowań abstynencyjnych, trening umiejętności zapobiegania nawrotom, pomoc w radzeniu sobie z pokusami. poprawa komunikacji i doskonalenie umiejętności potrzebnych do utrzymania się w pracy uczęszczania do szkoły.

Z badań wynika, że efektem behawioralnej terapii rodzin jest znaczniejsze zmniejszenie poziomu używania alkoholu i narkotyków niż w przypadku stosowania terapii poznawczo-behawioralnej i terapii podtrzymującej (np. Azrin i in. 1994). Austin. Macgowan i Wagner (2005) stwierdzili, że wielkość efektu waha się od małego do dużego w odniesieniu do mierzonych pre-post zmian w poziomie uzywania alkoholu (d 0,30) i narkotyków (d 0,84). Bender, Springer i Kim (2006)
sugerowali, że ten rodzaj terapii stanowi jedną z najlepszych opcji dla młodzieży z podwójną diagnozą, ponieważ wśród młodzieży ze współwystępującymi zaburzeniami konsekwentnie przynosi dobre efekty terapeutyczne w odniesieniu zarówno do uwewnętrznianych, jak i uzewnętrznianych symptomów. Tak więc dysponujemy danymi na potwierdzenie naukowych podstaw behawioralnej terapii rodzin, ale potrzeba kontynuowania badań nad jej skutecznością jest oczywista.

Terapia poznawczo-behawioralna

Terapię poznawczo-behawioralną zwykle stosuje się ambulatoryjnie zarówno indywidualnie, jak i grupowo. Podstawowe załozenia tej terapii zaczerpnięto z behawioryzmu i spolecznej teorii uczenia się. Używanie substancji psychoaktywnych postrzegane jest jako wyuczone zachowanie podlegające wpływom procesów poznawczych i kształtowane przez kontekst spoleczny, w którym występuje. Zmiany wprowadzane są w tym ujęciu terapeutycznym przez uczenie uczestników nowych umiejętności bądź przez modyfikowanie przekonań, emocjonalnych reakcji i dynamiki interpersonalnej, co ma pomóc mlodzieży z problemami rozwiązywać je bez uciekania się do narkotyków, radzić sobie z silnymi emocjami, skuteczniej komunikować się z innymi, odrzucać okazje sięganiapo substancje psychoaktywne, a także radzić sobie z myślami o substancjach i z glodem (Myers, Brown 1990). Jej celem jest ograniczenie sily inter- i intra-personalnych czynników sprzyjających używaniu substancji i wzmacnianie tych, które chronią przed nawrotem (Kaminer, Burleson, Goldberger 2002). Terapeuci pomagają młodym ludziom identyfikować czynniki kontekstualne (np. sytuacje-wyzwalacze, wpływ używających rówieśników) oraz identyfikować zachowania, które mogą być alternatywą dla używania substancji psychoaktywnych. Uczą ich także umiejętności rozwiązywania problemów i pozytywnych strategii radzenia sobie w trudnych sytuacjach, poslugując się metodą modelowania, čwiczeniem pożądanych zachowań, udzielając informacji zwrotnych i wyznaczając zadania do przećwiczenia w domu.

Terapia poznawczo-behawioralna byla stosowana w różnych ukladach samodzielnie (np. Kaminer i in. 2002) oraz w polaczeniu z innymi interwencjami (np.
Dennis i in. 2004: Latimer. Winters. Dzurilla. Nichols 2003), a także grupowo (np. Kaminer i in. 2002) i indywidualnie (np. Waldron i in. 2005). Waldron i Turner (2008) wyodrębnili poszczególne jej odmiany, a następnie poddali metaanalizie. Stwierdzili, że zawartość treściowa interwencji byla bardziej zróżnicowana w terapiach indywidualnych niż grupowych. Cztery spośród siedmiu analizowanych badań dotyczyły skuteczności indywidualnej terapii poznawczo-behawioralnej łączonej z innymi interwencjami. Natomiast analizowane grupowe oddzialywania poznawczo-behawioralne, zwlaszcza te skladające się z 12 lub większej liczby sesji, opierały się na szegółowo opisanych bardzo podobnych procedurach postępowania. Stwierdzono, że efektem stosowania terapii poznawczo-behawioralnej zarówno w i indywidualnej, jak i grupowej bylo ograniczenie poziomu używania substancji psychoaktywnych mierzonego tuż po zakończeniu terapii, jak również w późniejszych badaniach kontrolnych. Oszacowana wielkość efektu była różna w różnych badaniach, przy czym w przypadkach indywidualnej terapii poznawczo-behawioralnej miala wartości niższe niż w terapii grupowej.

Farmakoterapia

Nauka dostarcza relatywnie niewielu danych, na których można by się opierać przy wyborze leków odpowiednich dla modzieży. Większość kontrolowanych badań eksperymentalnych nad skutecznością leków w leczeniu uzależnień dotyczy dorosłych pacjentów. Wprawdzie kilka leków wydaje się obiecujących w leczeniu objawów uzależnienia od alkoholu i narkotyków u osób dorosłych, istnieją jednak wątpliwości, czy podawanie środków psychotropowych modzieży jest bezpieczne (Dawes, Johnson 2004). W szczególności formulowane są obawy, że farmakoterapia może wzmagać używanie substancji psychoaktywnych i sprzyjać utrwaleniu uzależnienia oraz, że mogą pojawiać się problemy spowodowane interakcjami zachodzącymi między lekiem a nadużywaną substancją (Bukstein 2005). Niemniej Waxmonsky i Wilens (2005) po systematycznym przeanalizowaniu szesnastu publikacji na temat skuteczności farmakologicznych interwencji w leczeniu nastolatków uzależnionych od alkoholu i narkotyków stwierdzili, że większość leków byla dobrze tolerowana przez młodzież i że badania nie potwierdzają obaw dotyczących sklonności do nadużywania leków.

Kilka badan poświęcono stosowaniu leków psychotropowych jako uzupełnie psychoterapii uzależnionej mlodziezy ze wspólwystępującymi zaburzeniami psychicznymi. Środki selektywnie hamujące wychwyt zwrotny serotoniny często są wybierane do leczenia zaburzeń psychicznych u dzieci i rekomendowane tak dla nastolatków nadużywających substancji psychoaktywnych (Connor, Melter 2006), mimo że znaczna częse danych na temat ich skuteczności pochodzi z niewielkich, otwartych, niekontrolowanych badan eksperymentalnych. Przed rozpoczęciem leczenia antydepresantami należy bezwzględnie poinformować zarówno nastoletniego pacjenta, jak i jego rodziców lub opiekunów o możliwosci wystąpienia depresji i innych zagrożeń. Biorąc pod uwagę istnienie malego, ale statystycznie istotnego związku między używaniem antydepresantów a pojawianiem się myśli i (rzadziej) prób samobójczych, zaleca się, aby wszyscy pacjenci przyjmujący te środki byli starannie monitorowani pod kątem mysli i zachowań samobójczych, a także pod ktem innych możliwych niepożądanych skutków ubocznych, uznawanych za mające wplyw na wzrost ryzyka zachowań samobójcych, takie jak akatyzja (zespól objawów charakteryzujący się nieprzyjemnym poczuciem wewnętrznego niepokoju, przejawiającego się niemożności usiedzenia miejscu i pozostawania w bezruchu), rozdrażnienie, wycofanie, zaburzenia snu, zwiększenie pobudzenia i pojawienie się manii albo epizodu afektywnego mieszanego, szczególnie w pierwszych tygodniach leczenia. Monitorowanie objawów jest bardzo ważne u wszystkich pacjentów, ale ci, u których podwyższone jest ryzyko popelnienia samobójstwa (np. po próbach samobójczych bądź deklarujący mysli i impulsy samobójcze, osoby impulsywne, narkomani, osoby wykorzystywane seksualnie w dzieciństwie, u których w rodzinie wystąpilo samobójstwo), powinni byc kontrolowani szczególnie skrupulatnie. Należy także starannie obserwować pacjentów, u których wywiadzie rodzinnym występuje zaburzenie afektywne dwybiegunowe, aby nie przeoczyć pojawienia się manii lub epizodu afektywnego.Agencja ds. zywności i Leków rekomenduje, by młodzi ludzie z depresją raz w tygodniu zglaszali się do lekarza przez pierwszy miesiąc leczenia, a później co dwa tygodnie. Podwyższony poziom czujności wydaje się w pełni uzasadniony w przypadku młodzieży uzależnionej i cierpiącej na współwystępujące zaburzenia psychiczne. Na podstawie zebranych danych sądzi się, że młodzi ludzie przyjmujący leki z powodu choroby afektywnej dwubiegunowej odnoszą największe korzyści równoległej terapii uzależnienia (Donovan i in. 1997; Geller i in. 1998), co zdaje się potwierdzać słuszność koncepcji jednoczesnego leczenia zaburzeń nastroju i uzależnień. Wyniki badań są zróżnicowane w zależności od tego, jaką terapię stosuje się równolegle i jakie są współwystępujące zaburzenia psychiczne (Waxmonsky, Wilens 2005). Choć dane są dość skąpe i istnieje potrzeba dalszych badań, z zebranych dotąd danych wynika, że warto stosować niektóre środki farmakologiczne w celu zmniejszenia głodu i poziomu używania substancji (Kaminer 1992, 1994 Lifrak, Alterman, OBrien, Volpicelli 1997; Niederhofer, Staffen 2003; Upadhyaya, Deas 2008)

Opieka ustawiczna/opieka postterapeutyczna

Nawrót jest częstym zjawiskiem wśród młodzieży poddawanej terapii z powodu używania substancji psychoaktywnych (Brown, Vik, Creamer 1989). Coraz powszechniejsza zgoda co do tego, że uzależnienie jest zaburzeniem chronicznym, nawracającym i wchodzącym w okresowe remisje, podobnie jak inne choroby przewlekłe (McLellan, Lewis, oBrien, Kleber 2005), przyczynila się do zainicjowania badań poświęconych modelom opieki ustawicznej nad nastolatkami, określanej także jako opieka postterapeutyczna (McKay 2005; McLellan, McKay Forman, Cacciola, Kemp 2005; Scott, Foss, Dennis 2005). Opieka ustawiczna polega na elastycznym świadczeniu dostosowanych do potrzeb i motywacji młodzieży usług postterapeutycznych (American Society of Medicine 2001). Komponentami skutecznej opieki ustawicznej są: a) regularne monitorowanie losów pacjentów i regularne badania kontrolne, b) badania przesiewowe pod kątem wczesnych oznak problemów, c) motywowanie pacjentów do podtrzymywania lub wprowadzania zmian, w tym do ponownego podjęcia leczenia, d) pomoc w uzyskaniu dostępu do innych świadczeń zdrowotnych, e) wdrażanie interwencji, jeśli pojawią się problemy (Dennis, Scott Funk 2003).

Kaminer Burleson i Burke (2008) stwierdzili, że aktywna opieka postterapeutyczna zwiększa prawdopodobieństwo zmniejszenia częstotliwości zarówo sięgania po alkohol, jak i upijania się w calym okresie świadczenia opieki postterapeutycznej. Godley, Godley, Dennis, Funk i Passetti (2007) wskazali, że w porównaniu z pacjentami objętymi standardowym modelem opieki ustawicznej nastoletni pacenci, rzy zostali objęci asertywną opieką ustawiczną przez trzy miesiące po zakończeniu leczenia na oddziale zamkniętym, znacząco częściej uczestniczyli w sesjach terapeutycznych, częściej utrzymywali abstynencję od marihuany i znaczniej ograniczyli ilość wypijanego alkoholu. Asertywna opieka ustawiczna składa się z metody zarządzania przypadkiem, wizyt domowych i udzielania wsparcia spolecznego, natomiast standardowa opieka ustawiczna obejmuje świadczenia ambulatoryjne i zachęcanie do uczestniczenia w spotkaniach grup samopomocowych. Badacze stwierdzili także, że młodzież o wyższym poziomie motywacji częściej utrzymywała abstynencję w czasie trwania opieki postterapeutycznej i zwiększała poziom zaangażowania w terapię (Godley, Dennis, Godley, Funk 2004). Istnieje dalsza potrzeba badań nad skutecznością różnych modeli opieki ustawicznej i strategii zarządzania procesem wychodzenia z uzależnienia.

KIERUNKI ROZWOJU

Wprawdzie upowszechnia się zgoda co do tego, które interwencje adresowane do mlodocianych konsumentów substancji psychoaktywnych są najlepiej empirycznie potwierdzone, jednak interwencje oparte na dowodach naukowych stanowią zaledwie niewielki odsetek spośród metod terapeutycznych stosowanych w realnych warunkach klinicznych. Stosunkowo nieznacznemu odsetkowi mlodzieży potrzebującej pomocy oferuje się terapię, której skuteczność w ograniczaniu używania substancji psychoaktywnych i zapobieganiu nawrotom zostala potwierdzona empirycznie. Mamy do czynienia z kryzysem publicznej służby zdrowia zakresie pojemności systemu, a zwłaszcza dostępności potwierdzonych naukowo interwencji dostosowanych do etapu rozwojowego młodzieży problemowo używającej substancji. Spośród około 2,1 miliona młodych ludzi, którzy potrzebują terapii w związku z naduzywaniem substancji psychoaktywnych i uzależnieniami (U.S. Department of Health and Human Services 2007), mniej niż 10% korzysta z takiej pomocy. Istnieje dramatyczna potrzeba poprawy dostępu do terapii opartych na dowodach naukowych w takich placówkach jak ośrodki zdrowia, oddziały ratunkowe i szkoły. Dodatkowo potrzebne jest lepsze zrozumienie wplywu, jaki wywiera caly system opieki (np. sądy dla nieletnich i ośrodki pomocy spolecznej dla dzieci) na końcowe rezultaty terapii uzależnień, oraz jak implementować w poszczególnych elementach systemu praktyki oparte na wiedzy, aby jak najlepiej zaspokaja potraeby tej populacji.

Dogłębne zrozumienie mechanizmów wprowadzania zmian na poziomie instytucji jest także niezmiernie ważne aby można było mówić o skutecznym wdrażaniu opartych na wiedzy interwencji w warunkach naturalnych. Pomimo ogromnych postępów w zakresie badań nad interwencjami kierowanymi do uzywającej substancji psychoaktywnych młodzieży, niewiele wiadomo o tym, w jaki sposób i dlaczego dobrze poznane interwencje prowadzą do zmiany (Kazdin 2007). Aby stosować interwencje oparte na dowodach naukowych w warunkach realnie funkcjonujących placówek, potrzebna jest wiedza, które elementy tych interwencji są kluczowe i stanowią o ich skuteczności. Można tu wskazać kilka mechanizmów zmiany, takich jak motywacja do zmiany (np. Battjes i in. 2004), więź terapeutyczna lub poziom zaangażowania, poziom poczucia własnej skuteczności i umiejętności radzenia sobie w trudnych sytuacjach (Burleson, Kaminer 2005), funkcjonowanie rodziny (Henggeleri in. 1992: Liddle i in. 2004) oraz umiejętności rodziców (np. Liddle i in. 2004). Ogólnie rzecz biorąc, niewiele wiemy o mechanizmach zmian
zachodzącej w trakcie stosowania poszczególnych modeli terapeutycznych i psychoterapii jako takiej, ponieważ niewiele badań poświęcono testowaniu mechanizmów wpływających na ostateczne rezultaty.

Punktem wyjścia dla przyszłych badań powinny być ogólne teorie mechanizmów zachodzenia zmiany. Badania te powinny szczególowo wyjaśniać związki zachodzące między zmianami a konkretnymi interwencjami na krytycznych etapach ich realizacji (np. w trakcie opieki ustawicznej) (Kaminer 2001). W badaniach powinno się stosować w trakcie terapii testy do pomiaru potencjalnych wielorakich mediatorów zmiany, aby możliwe było wykazanie związku przyczynowego oraz jeśli to możliwe, eksperymentalne manipulowanie wartościami tych potencjalnych czynników pośredniczących.

Należy zwracać baczniejszą uwagę na potencjalne czynniki pośredniczące w osiąganych efektach terapii. Zwaszcza szczególny etap rozwojowy, na którym znajdują się modzi ludzie poddawani terapii, może być istotnym czynnikiem wpływającym na ich reakcję na terapię. Niewiele badań stosuje jednak metody pomiaru i analizy uwzględniające wpływ procesów rozwojowych, mimo że większość klinicystów i badaczy zdaje sobie sprawę z potrzeby dostosowywania terapii do etapu rozwojowego, na którym pacjent się znajduje. W badaniach nad skutecznością terapii należy uwzględnić zmienne związane z rozwojowym pagentów etapem (Wagner 2008).

I wreszcie musimy wrócić uwag, na czynniki i procesy oddzialujące na sposób realizacji interwencji opartych na dowodach naukowych w praktyce. Obecnie bardzo mało wiemy o tym, w jaki sposób dokonywana jest implementacja empirycznie potwierdzonych metod terapeutycznych i brak pewności co do ich skutków w realnie funkcjonujących placówkach terapeutycznych. Eksperymenty kliniczne są zwykle prowadzone w ośrodkach uniwersyteckich w warunkach, które trudno jest odtworzyć w ośrodkach niebadawczych. Personel tych placówek jest znakomicie wykształcony i z wielką dokladnością realizuje zalozenia terapii. Ponadto doklada się wszelkich starań do rekrutowania, angażowania i utrzymania w programie uczestników eksperymentu. W realnym systemie opieki brakuje programów terapeutycznych dostosowanych do wieku pacjenta, odpowiednio przygotowanych terapeutów oraz wystarczających funduszy, co sprawia, że trudno o skuteczną ofertę pomocy dla nastoletnich pacjentów (McLellan. Meyers 2004). Bywa, że ani proces realizowania programu terapii, ani zgodność z przyjętym modelem terapeutycznym nie są w ogóle monitorowane. Czynniki takie, jak ogólny klimat pracy, źródlo skierowania czy kwestie dotyczące polityki społecznej, mogą zasadniczo wplywać na poziom realizaci založen terapii o skuteczności udokumentowanej naukowo. Pomyślna realizacja empirycznie potwierdzonej metody terapeutycznej jest niemożliwa bez dobrze wyszkolonego i wspomaganego kompetentną superwizja personelu, bez kompetentnych specjalistów i przełożonych. Wiedza o tym, co jest skuteczne w danym systemie wdrażającym terapię
jest równie ważna jak wiedza o tym, co decyduje o skuteczności samej terapii. Aby świadczyć nowoczesne. najwyższej jakości uslugi terapeutyczne dla mlodzieży, musimy poglębiać wiedzę na metod terapii udokumentowanych naukowo poprzez testowanie skutecznych i nowatorskich rozwiązań, wykorystywanie modeli integrujących różne podejścia terapeutyczne i rozbudowywanie teoretycznej bazy naukowej oferowanych programów.

 

Źródło: Josephine M. Hawke i Yifrah Kaminer, Naukowo udekumentowane interwencje kierowane do młodzieży nadużywającej substancji psychoaktywnych; Strony 342-352

• poprz.
• nast.